گزارشگر-
دکتر حمید مُشکی
(متخصص طب اورژانس)
t.me/dr_moshky
در محیطهای نظامی، سوختگیها اغلب ناشی از انفجار مواد منفجره، آتش ناشی از سوخت و مهمات، یا تماس با فلزات و قطعات بسیار داغ هستند و معمولاً با “انرژی بالا” ایجاد شده و ممکن است با آسیبهای چندگانه و آلودگی زخم همراه باشند.
در انفجارها سه مکانیسم عمده باعث ایجاد سوختگی میشود:
الف. شعله و حرارت مستقیم ناشی از انفجار
ب. تماس با قطعات فلزی یا مواد داغ
ج. آتشسوزی ثانویه در محیط اطراف
در چنین شرایطی، تشخیص زودهنگام سوختگی استنشاقی بسیار مهم است .
سوختگیهای ناشی از انفجار اغلب ترکیبی از “سوختگی حرارتی، آسیب انفجاری و تروماهای نافذ” هستند.
در ارزیابی اولیه، همانند سایر بیماران ترومایی، اصل “ABCDE” در تروما باید رعایت شود.
اغلب سوختگیهای ناشی از انفجار ، در صورت، دستها و اندامها رخ میدهد .
سوختگی استنشاقی یکی از مهمترین علل مرگومیر در بیماران دچار سوختگی شدید است. این نوع آسیب زمانی رخ میدهد که بیمار دود، گازهای سمی یا هوای بسیار داغ را استنشاق کند. علائم بالینی که باید پزشک اورژانس را به این تشخیص مشکوک کند عبارت هستند از:
– سوختگی در صورت یا ابروها
– وجود دوده در دهان یا بینی
– صدای خشن یا تغییر صدا
– سرفه همراه با خلط سیاه
– تنگی نفس یا استریدور
– سابقه حضور در فضای بسته در زمان آتشسوزی
در چنین مواردی ، “انتوباسیون زودهنگام” اهمیت زیادی دارد؛ زیرا ادم راه هوایی ممکن است به سرعت پیشرفت کرده و لولهگذاری بعدی را دشوار یا غیرممکن سازد. همچنین باید احتمال مسمومیت با “مونوکسید کربن” یا “سیانید” در نظر گرفته شود.
احیای مایع و فرمول پارکلند یکی از ارکان اصلی درمان اولیه سوختگیهای شدید، “احیای مناسب با مایعات” است. کمبود مایع ناشی از افزایش نفوذپذیری عروق به دنبال سوختگی منجر به شوک هیپوولمیک شود.
رایجترین روش تخمین نیاز مایعات، فرمول پارکلند است:
۴ mL × وزن بدن (kg) × درصد سطح بدن سوخته (TBSA)
نکات مهم در استفاده از این فرمول:
– نیمی از حجم محاسبهشده در ۸ ساعت اول از زمان سوختگی تزریق میشود.
– نیم دیگر طی ۱۶ ساعت بعدی تجویز میگردد.
– مایع انتخابی معمولاً رینگر لاکتات است.
با این حال، تنظیم دقیق مایعات باید بر اساس پاسخ بالینی بیمار انجام شود که مهمترین شاخص آن “برونده ادراری” است که در بالغین حدود ۰٫۵ میلیلیتر به ازای هر کیلوگرم در ساعت است.
برآورد درصد سطح سوختگی برای تصمیمگیریهای درمانی اهمیت زیادی دارد.
همه بیماران دچار سوختگی نیاز به انتقال به مراکز تخصصی ندارند، اما برخی شرایط انتقال فوری را ضروری میسازد. مهمترین اندیکاسیونها عبارتاند از:
– سوختگیهای با ضخامت نسبی یا کامل بیش از ۱۰٪ سطح بدن
– سوختگی صورت، دستها، پاها، دستگاه تناسلی یا مفاصل بزرگ
– سوختگیهای الکتریکی یا شیمیایی
– سوختگی استنشاقی
– سوختگی همراه با بیماریهای زمینهای مهم
– سوختگی همراه با تروماهای شدید دیگر
در شرایط جنگی، تصمیم برای انتقال بیمار باید با در نظر گرفتن امکانات موجود، فاصله تا مرکز تخصصی و وضعیت همودینامیک بیمار اتخاذ شود.
مدیریت همزمان تروما و سوختگی
یکی از چالشهای مهم در تخصص طب اورژانس است ؛ برای مثال، کنترل خونریزی شدید یا درمان پنوموتوراکس تهدیدکننده حیات باید پیش از تمرکز بر درمان سوختگی انجام شود.
از سوی دیگر، سوختگیهای وسیع میتوانند ارزیابی سایر آسیبها را دشوار کنند. درد شدید، ادم بافتی و محدودیت حرکت ممکن است علائم شکستگی یا آسیبهای داخلی را پنهان سازد. بنابراین در بسیاری از موارد انجام تصویربرداریهای تکمیلی پس از پایدار شدن بیمار ضروری است.
- نویسنده : دکتر حمید مشگی
